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專題教程：膝關節置換相關解剖與軟組織平衡
轉載：骨今中外
河北醫科大學第三醫院關節骨科
主任醫師，教授，醫學博士，碩士研究生導師
中華醫學會河北省骨科分會關節病學組副組長
中華骨科學會關節鏡學組委員
中國醫師學會關節外科專業組委員
股骨、脛骨與髕骨參與形成膝關節，其相互對應形成三個相對獨立的膝關節內側室、外側室與髕股關節室
膝關節軟組織平衡包括：
脛股關節
髕股關節
屈曲90度時，關節面截骨線平行于通髁軸，垂直于股骨前后軸，股骨頸與通髁軸呈15度夾角
屈曲時，內側副韌帶、外側副韌帶、腘肌、后交叉韌帶起穩定作用
鵝足及髂脛束不起作用
外側觀
伸直時，外側腓腸肌腱，后外側結構，髂脛束可以穩定關節
屈曲時，后外側結構，腓腸肌外側頭為外側主要穩定結構
髂脛束不起作用
內側觀
伸直位，內側副韌帶深淺層為內側主要穩定結構
伸直時，韌帶前束松弛，后束（后內斜韌帶）不同程度的緊張
內側的穩定增強依靠腘繩肌的鵝足結構以及半膜肌實現
屈曲位，內側副韌帶深淺層為內側主要穩定結構
屈曲位，韌帶前束緊張，后束（后內斜韌帶）相對松弛
鵝足結構以及半膜肌與關節平行，無法實現關節穩定
因內側副韌帶在股骨髁上的附著范圍有限，在整個屈伸活動過程中內側副韌帶在屈曲時前束緊，伸直時后束緊
骨贅是影響韌帶平衡的重要因素，包括對側副韌帶深淺層以及后內關節囊的影響
后交叉韌帶周圍的骨贅影響屈伸活動
股骨脛骨截骨厚度要和假體厚度一樣，以維系側副韌帶在活動過程中正常的張力
大多數情況下，遠近端的截骨應該參照正常側進行對攣縮側的松解
膝內翻時，股骨通常正常，股骨長軸通過髕骨滑槽，內翻主要由于脛骨磨損引起。
內翻時，內側副韌帶深淺層均攣縮，骨贅形成
內側及后髁骨贅形成可以導致屈曲攣縮畸形
股骨遠端截骨通常垂直機械軸，截骨面接近通髁軸，通常為外翻6度
股骨截骨平行于INSALL線，脛骨截骨垂直脛骨長軸，后傾5-10度
切除內側脛骨骨贅后清除后關節囊骨贅
最后清除在腘肌鍵周圍以及后關節囊的骨贅
伸直位時后內斜部副韌帶前束松弛，后束緊張。
后關節囊緊張，后交叉韌帶緊張。屈曲位時，內側副韌帶前束緊，后束松
旋轉檢查膝關節內外及前后穩定性
屈曲位緊張應松解內側副韌帶前束
伸直位緊張應松解內側副韌帶后束及后關節囊
股骨外側髁股缺損
髕骨向外側移位
脛骨側多正常
股骨遠端截骨通常垂直機械軸，截骨面接近通髁軸，可以為外翻8度，這樣有利于糾正外翻和減少截骨量
股骨截骨平行于INSALL線，脛骨截骨垂直脛骨長軸，后傾5-10度
旋轉檢查膝關節內外及前后穩定性
屈膝位外側緊張應首先在股骨止點處松解腘肌腱，然后松解外側副韌帶
伸直位外側過緊首先松解髂脛束，然后松解后關節囊和腓腸肌外側頭，最后松解后交叉韌帶
通常首先松解韌帶與股骨、脛骨止點處的粘連帶
其他松解方法：
后交叉韌帶“Z”型延長？
后交叉韌帶點狀松解？
髕骨外側較內側寬，因此，髕骨及髕腱略靠中線外側，在伸膝時內外側支持帶略松弛。
膝關節在屈曲過程中內外側支持帶開始緊張。
股骨的正確截骨可以保證髕骨在整個活動過程中穩定
伸直位時脛骨結節位于前后面中線的外側，因此髕骨外側壓力在整個屈曲過程中均較大，使得髕骨有向外脫位趨勢，這需要髕骨滑槽深并且外側滑槽面高
錯誤
股骨假體內旋安
髕骨滑槽內移，在關節活動過程中有傾斜，在屈曲位時膝關節力線處于外翻位置，此時，外側關節間隙增寬，脛骨力線和下肢力線一致，而與髕骨滑槽不一致。
髕骨外側脫位應注意的問題：
髕股韌帶切除
股骨標準外旋截骨
髕骨修整及外側支持帶松解
THUMB TEST
修整髕骨，將髕骨邊緣骨贅全部切去，重塑成中央凸起的“正常髕骨”，硬化處鉆眼，然后復回，與滑車適應
屈膝間隙大于伸直間隙
去除后髁骨贅
松解后關節囊
增加股骨遠端截骨量
