學術︱中國微創全髖人工關節置換術的現狀和將來
來源/原文刊載于《中華關節外科雜志（電子版）》
作者/廣州醫科大學附屬第一醫院 白波 陳玉書
白波，博士，教授，博士研究生導師，骨科學科帶頭人，美國紐約大學博士后研究員，先后擔任廣州醫科大學附屬第一醫院外科兼骨科主任、副院長、省骨科重點實驗室主任、廣州骨科研究所副所長等。為廣東省醫學會關節外科學分會創始人及首任主任委員。
微創是外科各大領域在21 世紀尋求突破的新技術，是醫患雙方的共同追求目標。微創全髖人工關節置換術在骨科領域同樣引起了廣大的關注，是關節外科當今研究的熱點問題。國內眾多的醫院已采用微創的方式進行人工髖關節置換，但報道不盡相同。本文回顧了微創全髖人工關節置換術目前在我國發展的情況，著重歸納了微創全髖人工關節置換術的適應證、手術入路以及其優缺點，以便于將該項技術更廣泛地推廣應用。
人工全髖關節置換術在我國發展已超過50余年，是一種成熟、標準的骨科治療技術，有效地恢復了髖關節的功能。然而，傳統的全髖人工關節置換術具有創傷較大、失血多、術后較疼痛、術后康復慢等缺點，使得人們越來越關注術中盡量減少對髖關節軟組織的損傷，這給骨科醫師提出了新的挑戰與要求。據報道，人工關節微創傷的觀念是在20世紀90年代初時被提出，之后，國內外的醫學研究者都在不斷地嘗試和探索，包括手術技術、假體、器械的改進等。 近10年來，隨著醫學的發展，手術技巧的提高，手術器械的改善，微創全髖人工關節置換術在我國迅速發展。自進入21世紀以來，隨著醫學各大領域微創技術的進步，微創的理念深入人心，微創全髖關節人工置換術也引起了廣大的關注。2006年8月，全國關節外科學組召開了“微創關節置換專家研討會”，會上形成“專家建議”: 將小切口和不切斷肌肉的髖關節置換都歸于微創關節置換。目前，我國各大醫院主要針對體型偏瘦的初次髖關節置換患者運用該手術方式進行治療，并取得了令人滿意的近期療效。隨著我國人工關節專家對微創全髖技術經驗的累積與學習，同時不斷地參加國際學術交流，我國的微創全髖人工關節置換術逐步與歐美國家接軌。在2014年底，國內各大醫院分別引進了SuperPath微創技術，并成功地為股骨頭缺血性壞死等患者進行了SuperPath微創全髖人工關節置換術，這標志著我國的微創全髖人工關節置換術的水平更上一層樓，一定程度上同步于世界微創全髖人工關節置換術的發展。但是，微創全髖關節置換術在我國開展的時間仍較短，所取得的臨床療效也不盡相同，還需更多的長期隨訪數據和深入的探討。本文就目前微創全髖人工關節置換術的手術適應證、手術入路、手術的優缺點等略作系統論述。
一、微創全髖關節手術的適應證
微創全髖人工關節置換術是對髖關節疾病進行治療的一種新途徑，但是該技術相比傳統的全髖人工關節置換術的治療應用范圍較窄，目前只適用于身體質量指數(body mass index，BMI)＜30且為初次髖關節置換的患者，如股骨頸骨折，股骨頭缺血性壞死，骨關節炎等病例; 而對于髖關節屈曲攣縮、重度髖臼發育不良、髖關節嚴重創傷、嚴重骨質疏松、既往有髖關節手術史、髖關節翻修以及需用骨水泥假體等患者均不適合。
二、微創全髖關節手術的入路
微創全髖人工關節置換術是以傳統全髖人工關節置換術為基礎而發展。目前微創全髖人工關節置換術的手術入路有5種(前側入路，前外側入路，外側入路，后側入路和后外側入路)，每種手術入路的目的均是為了能夠減少手術創傷，更少的失血量，術后疼痛輕，術后關節穩固并快速康復，縮短住院時間，降低一定的醫療費用等。縱觀現有的報道，目前臨床上常用的微創全髖人工關節置換術的手術入路為前側入路、前外側入路和后外側入路。因為前側入路通過縫匠肌和闊筋膜張肌之間的肌間隙來顯露髖關節，不切斷下肢的股方肌、梨狀肌、臀中肌等外旋肌群，所以具有術后髖關節脫位風險相對較低，術后步態力學更好，康復快速等優勢。
本科運用該手術入路對股骨頭缺血性壞死、股骨頸骨折等患者進行微創全髖人工關節置換術所獲得的臨床效果與相關文獻報道相一致。術中體會: (1) 該入路對關節周圍的肌肉損傷輕微，單純通過肌間隙平面即可顯露術野; (2)手術切口延長不超過8cm，一般不會損傷股外側皮神經與縫匠肌內側的神經血管束;(3)在保證患者體位平衡狀態下，可稍墊高骶部，有利于暴露髖關節，但在銼磨髖臼時要參照人體的中軸線來確定臼杯的外展角; (4)通過調整手術床適當過伸髖關節并內收外旋患肢，有利于暴露股骨端進行軟組織的充分松解，從而便于股骨髓腔擴髓。前外側入路是處于臀中肌的前1/3和后2/3之間的手術入路，十分利于暴露髖關節的前方，有助于進行股骨頸的二次截骨。
國內大量的學者對該手術入路也展開了研究并取得了良好的臨床療效，同時也歸納了術中經驗: 首先要注意分離出所有止于大粗隆上的肌纖維，并清理髖關節前方關節囊以利于髖關節脫位; 第二，不能過度地內收屈曲髖關節，以避免損傷外展肌; 第三，不能用擺鋸一次性對股骨頸進行截骨，當擺鋸到達大粗隆時停止截骨并改用骨刀完成截骨，以保護大粗隆的完整性; 第四，銼磨髖臼時，要將銼磨器放到髖臼的底部并平穩銼磨以避免出現偏心性銼磨; 第五，擴髓腔時，髓腔開口必須要足夠大，這有利于髓腔銼與植入物在中立位對線，同時也按“由小到大”的順序逐步擴髓。
后外側入路是傳統全髖人工關節置換術的常用手術入路，大多數術者對其十分熟悉，容易掌握。微創全髖人工關節置換術所采用的后外側入路相對來說更小型化和精確化，曾有學者指出后外側小切口入路，通過肌間隙進入，不切斷梨狀肌、閉孔內肌、孖上肌和孖下肌，完全可達到微創手術的要求。大量的文獻均報道使用該手術入路比傳統全髖關節置換術具有軟組織損傷小、手術安全、術后康復快等優勢。
在術中要注意以下事項: (1)手術床保持水平狀態，必須牢固固定骨盆，術中才能方便暴露髖臼和股骨以及正確判斷髖臼的前傾角和下肢的長度; (2)注意結扎梨狀肌下緣的臀下動脈分支和股方肌上緣的旋股內側動脈分支，以避免術后出血;(3)使用二次截骨技術有利于股骨頭的取出; (4)注意清理髖關節的后方關節囊，而且對于先天性髖關節發育不良等患者，同時要清理髖關節的前方關節囊以利于延長患肢，但是對于新鮮股骨頸骨折患者不主張切除其前方關節囊以避免術后髖關節脫位;(5)銼髓腔時同樣要遵循“由小到大”的原則，避免后傾擴髓。
隨著醫學技術的進步，不少學者也運用前外側臀中肌和闊肌膜張肌間隙(orthopadische chirurgie München，OCM)入路進行微創全髖人工關節置換術。因為OCM入路的微創全髖人工關節置換術不干擾髖關節周圍任何一組肌群，術后可以完整修復前方關節囊，從而患者術后可早期下地負重行走。朱慶生等采用4種常用的微創入路對9例116髖進行初次全髖關節置換術的研究結果指出，OCM手術入路較其他微創入路更符合微創全髖人工關節置換術的理念。楊重飛等的研究提出OCM入路微創全髖關節置換術與后外側入路手術相比，能夠顯著減少患者出血，減輕術后疼痛，加速康復過程。陳凱等采用OCM 入路行全髖關節置換術，臨床應用30 例30 髖，置換過程順利，效果滿意。然而，有學者指出使用該手術入路時，在術中必須要處理好髖臼假體的安放和股骨的暴露兩大難題。因為這種手術入路經常會導致過大的前傾放置髖臼假體，從而導致術后髖關節前脫位的可能; 過于內收外旋后伸暴露股骨時會出現股骨干骨折的可能，而當內收外旋后伸不足時會發生髓腔銼磨銼髓腔移位，從而導致術后容易出現股骨假體柄穿出皮質骨而進行翻修術。
與此同時，亦有不少學者主張運用雙切口手術入路行微創全髖人工關節置換術。因為該手術方式是經股直肌、縫匠肌與闊筋膜張肌的肌間隙進行髖臼安放，后方是經臀大肌、臀中肌和臀小肌肌纖維之間分離的間隙進行股骨假體安放，不干擾臀中肌和外旋肌群的附麗點，從而可減輕術后疼痛和早期下地負重。然而，該入路操作較復雜，股骨的準備與假體安放都需在C臂機透視下完成，而且在股骨的準備時容易出現股骨距劈裂; 在假體安放過程時容易發生假體型號過小。亦有學者指出運用這種手術入路時，在術中需作適當的調整: (1)前方皮膚切口采用Smith－Peterson切口遠1/3頸基底切口，這樣既可避開重要的血管神經，起到保護股外側皮神經的作用，同時在磨臼時，又有利于維持滿意的髖臼前傾角; (2)后方切口手術時，將髖關節處于內收外旋位，為了避免準備股骨髓腔時髖臼銼頸與髖臼外后方的撞擊阻擋，所以相應調整皮膚切口與股骨縱軸大約成50°左右，這樣便可讓髓腔銼容易通過切口; (3)整個手術過程都必須要有C 臂機的透視監護。
近年來，SuperPath技術的出現將微創髖關節置換術的技術水平進一步提高。因為它是經梨狀肌和臀小肌的間隙進入髖關節，借助于經皮穿刺套筒完成髖臼側準備，避免了傳統手術切除髖關節周圍4～5個肌腱的創傷，可以最大程度地保留髖關節完整的軟組織，不損傷外旋肌群，從而使患者的髖關節功能更快地恢復日常活動功能。該技術最大的特點為: (1)能夠做到非常完整的軟組織的保留; (2)不影響任何手術視野; (3)不需要特別的手術床等手術工具; (4)在醫生感覺手術比較困難的時候，隨時可以更改成標準后外側入路。
三、微創全髖手術的優勢和問題
微創全髖人工關節置換術的最終目的是以更小的創傷獲得更快的術后康復，從而獲得非常良好的療效。隨著醫學技術的迅速發展，微創全髖人工關節置換術的愈加進步，目前有關微創全髖人工關節置換術達到共識的優勢為: (1)更少的失血和肌肉破壞，使術后髖關節更穩定，關節功能恢復得更好;(2)更少的術后疼痛; (3)縮短住院時間使患者更快的康復，減少所需要的物理治療; (4)更小的皮膚切口，更小的少時瘢痕; (5)降低了費用; (6)術后髖關節更穩定; (7)感染率低; (8)患者近期滿意度高。
然而，現有的文獻報道微創全髖人工關節置換術所取得的臨床療效均以早期效果為主，仍需要大量的隨機對比研究，進一步評價后期效果，而且據報道微創全髖關節手術的圍手術期并發癥與醫源性神經損傷的概率比傳統全髖關節手術有所增高。楊廣忠等認為微創切口較傳統切口的并發癥有所增加，比如假體周圍骨折、血腫等。理論上微創手術切口小，術中難以辨認神經，增加了損傷神經的機會。秦嘯龍等報道23具成人尸體標本共46髖發現28．3%的股前外側皮神經在出腹股溝韌帶之前已經發出分支。因此，在術中放置特殊拉鉤時易拉傷股前外側皮神經。
微創傷不等于小切口。切口小固然創傷小，但片面地追求小切口，盲目地剝離，粗暴牽拉導致廣泛軟組織的破壞，這并不是微創手術的初衷，恰恰適得其反。因此，微創全髖人工關節置換術的要求較高，需要具有豐富的臨床經驗與精湛的手術技巧的外科醫生配備特殊的手術器械進行操作。而且微創技術和暴露范圍小，并不適合有髖關節強直僵硬、嚴重畸形、旋轉明顯受限等患者。如果只顧追求微創，必會導致手術時間的延長，失血量以及創傷的增加。因此，一方面必須嚴格掌握本手術的適應證，另一方面該技術的推廣應用還需要較長時期的學習曲線。
四、微創全髖關節手術的展望
全髖人工關節置換術已被證明是最為成功運用假體置換的一項手術，可有效地解決髖關節疼痛并恢復其功能; 況且，隨著臨床經驗的累積與醫學技術的進步，假體設計與人工髖關節技術得到了極大的改進，促進了微創全髖人工關節置換技術的日漸發展，使髖關節置換術更安全有效; 同時，也使人們加深了對髖關節疾病的認識。然而在骨科領域中，微創全髖人工關節置換術作為一種新興技術，現今還處于初級階段; 而且該技術目前受到較高技術的要求和骨科學傳統觀念等因素的制約，微創傷技術到現在為止還沒有達成共識。因為微創傷是一個需要被不斷推進和執行的概念，需要較長的學習曲線，其中包括充足的術前準備(下肢長度、股骨以及髖臼模板等的測量) 和手術技巧的運用( 手術切口的大少、利用“移動窗口”技術、微創特殊器械的操作、髖臼的暴露與臼杯的植入、股骨端的暴露與假體植入等) ，同時也需要運用循證醫學方法對大樣本的病例進行綜合分析評價，才能得到一致的認可。
綜合現有的資料可知，后外側微創全髖關節置換的手術入路最適宜初學者，因為該入路是傳統全髖關節置換的常用入路，操作方便，術者易于領會，學習曲線相對較短。而且隨著數字骨科的發展，計算機導航和3D 技術的出現，可以有效地解決二維模擬的術前缺陷，又能夠克服術中困難的解剖定位等問題，從而降低微創全髖關節的手術風險與并發癥，大幅度地擴闊了微創全髖的前景。因此，微創全髖人工關節置換術的發展方向必將離不開數字骨科的術前模擬和術中導航，手術器械的改進，假體設計的個性化，術者技巧的提高等多方面的綜合發展。
總之，隨著微創技術的發展，將來大部分的外科手術會向微創方向發展，全髖人工關節置換術也會逐步向微創全髖人工關節置換術過度，這一點是所有人都認同的，也是骨科微創領域一條共同的路，只是現在正處于探索和研究的過程中。因此，筆者堅信在不久的將
