轉載于：骨頭趙 好醫術
概述
一、老齡化社會現狀
根據WHO的最新人口統計學標準，年齡在65歲以上為老年人。一個城市或一個國家60歲以上人口所占比重達到或超過總人口數的10%，或者65歲以上人口達到或超過人口總數的7%時，這樣的城市或國家的人口稱為“老年型”人口，這樣的社會稱為老齡化社會。
二、骨質疏松癥與老年髖部骨折
骨質疏松癥現在普遍采用1994年WHO公布的骨質疏松癥的診斷標準，即按骨密度值低于本地區同性別年青人參考范圍2.5SD來評估。骨質疏松癥是一種年齡相關性疾病，社會人口老齡化程度越高，患病的人數越高，其發病率隨著社會老年化進程的發展呈逐年上升。
三、老年髖部骨折的原因及特點
老年髖部骨折發生的原因是隨著年齡的增長，許多特定的與年齡相關的風險因素隨之增加，導致因摔倒發生骨折的風險也不斷提高。這些因素包括視覺靈敏度不良，神經系統疾病，各種藥物的作用，肌無力，異常步態和平衡能力差等。
四、老年髖部骨折的多學科聯合救治
當前老年髖部骨折的手術技術正在不斷發展和更趨完善，無論骨折內固定還是人工假體置換，都能較好地滿足患者術后早期進行功能鍛煉和肢體活動的需要。老年髖部骨折患者在傷后24～48 h內接受手術，其并發癥和死亡率明顯降低。解決手術時機延遲的最有效辦法就是建立相關的綠色通道。鑒于嚴峻的老齡化社會問題、老年人髖部骨折的高發生率和絕對人數、高死亡率、高并發癥發生率等情況，在當前建立老年髖部骨折救治綠色通道，具有非常重要和積極的意義。
目前很多國家針對髖部骨折制定了治療指南，包括2011年英國國家健康與臨床優化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）制定的髖部骨折指南、2009年蘇格蘭校際指南組織（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）出版的髖部骨折指南、2009年澳大利亞國家衛生和醫學研究委員會（National Health and Medical Research Council，NHMRC）發布的老年髖部骨折指南和2014年美國骨科醫師學會（American Academy of Orthopaedic Surgeons Annual Meeting，AAOS）制定的老年髖部骨折指南等。
一、急診評估
應在進入急診室1 h內對患者進行評估，并盡可能在2 h內將其收入院。評估內容包括：壓瘡風險、營養狀況、水和電解質平衡、疼痛、體溫、內科并發癥、精神狀態、傷前活動度和功能等，給予對癥處理并進行影像學檢查（X線、 CT或MRI掃描）。
二、術前準備
1、手術風險評估及手術時機選擇：
手術風險的量化國際上有多種不同量化方法。比較流行的有MPM（死亡概率預測模型），SAPS（簡化的急性生理學評分系統），ASA（美國麻醉學家協會分機系統），CRI（Goldman心臟），APACHE Ⅱ（急性生理學和慢性健康評估系統），Charlson（Charlson并發證指數），POSSUM（并發癥和死亡率的生理學和手術嚴重度評分系統）和P-POSSUM（改良并發癥和死亡率的生理學和手術嚴重度評分系統）。我國學者在手術風險評估標準及應用做了大量工作，利用POSSUM和改良的P-POSSUM標準研發制作的骨科手術風險評估軟件，經過臨床應用后收到良好效果。
NHMRC、SIGN和AAOS指南均不建議術前常規應用皮牽引或骨牽引（A級），多篇文獻指出，術前牽引不能減輕疼痛或減少麻醉藥物用量，且會造成牽引處疼痛。目前國內未達成共識，一般做法是，對于24 h內不能完成手術的患者應給予皮牽引，48 h內不能完成手術的給予骨牽引。
所有患者原則上均應使用防壓瘡墊，但大部分基層醫院缺乏相關設施，因此醫生應根據實際情況盡量應用防壓瘡墊并進行規范的防壓瘡護理。
所有患者應在入院至術后48 h評估血氧狀態，必要時給予吸氧。NHMRC指南建議：無論血氧狀態如何，術后12 h內均應吸氧，12 h后根據血氧狀態決定是否繼續吸氧。
三、麻醉方式
髖部骨折手術常用的麻醉方式包括蛛網膜下腔麻醉和全身麻醉，尚無證據表明兩種麻醉方式在病死率上有明顯差異，AAOS指南指出兩種麻醉方式應用于髖部骨折手術的效果無明顯差異。文獻報道蛛網膜下腔麻醉患者術后譫妄的發生率稍低于全身麻醉患者。NHMRC指南指出患者應避免使用全身麻醉，以減少術后譫妄的發生，尤其對于老年人，由于全身麻醉術后往往出現痰液增多或排痰困難，需霧化吸入，因此不建議全身麻醉。SIGN指南推薦使用蛛網膜下腔麻醉或硬膜外麻醉方式，NICE指南推薦術中采用神經阻滯作為輔助手段，以減少阿片類或其他鎮痛藥物的用量及不良反應。單純應用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板聚集治療不會造成椎管內血腫，但與肝素或華法林合用時可導致椎管內血腫，因此，對于聯合應用抗血小板藥物的患者應避免使用蛛網膜下腔麻醉或硬膜外麻醉。如筆者單位可進行B超引導下神經阻滯麻醉，則對老年患者的生理狀態干擾較小，當優于全麻和椎管內麻醉。有條件的單位，老年髖部骨折應盡可能選擇此種麻醉。
四、手術方式
根據骨折部位與關節囊的關系，髖部骨折可分為囊內骨折和囊外骨折，囊內骨折包括股骨頸頭下骨折和經頸型骨折，囊外骨折包括股骨頸基底骨折、轉子間骨折和轉子下骨折。無論采用何種手術，應盡量采用微創方法，并縮短手術時間，尤其對于老年患者，可減少軟組織損傷、失血量和手術并發癥。
應選擇內固定手術治療，采用空心螺釘行內固定。
移位的囊內骨折可選擇關節置換或內固定手術。在決定手術入路或假體選擇時應綜合考慮骨折類型、年齡、傷前功能、傷前精神狀態及骨與關節情況。半髖關節置換相對于內固定來說，手術創傷大，但術后假體固定失敗率和再手術率低。半髖關節置換短期(3～5年)療效良好，預期壽命較長的患者更適合采用全髖關節置換。
SIGN指南建議所有轉子間骨折均應行手術治療，合并內科禁忌證除外，常見的禁忌證包括不能控制的患肢深靜脈血栓形成、手術部位或全身感染、嚴重器官功能不全等。治療轉子間骨折的手術方法包括髓外固定和髓內固定，手術方法的選擇仍存爭議。對于穩定的轉子間骨折，可使用動力髖螺釘固定。髓內釘具有生物力學性能好、微創植入等優點，且并發癥發生率較低，適用于所有轉子間骨折，尤其是逆轉子間骨折、橫行骨折和轉子下骨折。
五、切口處理
NHMRC指南不建議常規放置引流，如果放置引流，應盡早拔除（一般為術后24 h）。縫合切口應用可吸收線，其切口并發癥發生率要低于金屬釘縫合。
六、術后處理
1、術后鎮痛
術前和術后都應充分鎮痛，并將鎮痛納入護理工作。術前和術后每6小時口服對乙酰氨基酚，效果欠佳者可服用阿片類藥物，疼痛依然不緩解者，可考慮行神經阻滯，不推薦使用非甾體類抗炎藥。NHMRC指南提到三合一股神經阻滯（股神經、股外側皮神經、閉孔神經）可用于髖部骨折患者的術前鎮痛和術后鎮痛。充分鎮痛可有效降低患者出現心血管系統、呼吸系統、消化系統疾病和精神問題等各種并發癥的風險，也有益于早期康復鍛煉，早期出院。
低氧血癥的患者需吸氧，SIGN指南建議術后6～24 h常規吸氧，有低氧血癥者持續吸氧。
要監測并及時糾正可能存在的水和電解質紊亂，尤其對于老年患者。保證重要器官灌注的同時要避免補液過度引起的心力衰竭。這種醫源性心力衰竭在臨床中并不少見，因此，補液時要注意總量控制和速度控制。
SIGN和AAOS指南均指出，血紅蛋白≥80 g/L、無貧血癥狀的患者可不予輸血。國內尚無這方面的循證醫學證據，但在臨床實踐中我們以血紅蛋白90 g/L為臨界值，需要注意，對此類患者應少量多次輸血，避免一次輸血過多造成心力衰竭和肺水腫，有條件者可輸新鮮全血以增加抵抗力。
避免長期留置導尿管，建議術后盡早拔出導尿管，否則會增加尿路感染的風險。
SIGN指南指出對于術后譫妄的患者需注意其血氧飽和度、血壓、營養狀況等，早期鍛煉、處理各種并發癥會減少術后譫妄的發生。NHMRC指南指出預防性應用低劑量的氟哌啶醇能減輕譫妄發作的嚴重程度，縮短發作時間和住院天數。
髖部骨折術后發生血栓的風險較高。我國2012年《中國骨科創傷患者圍手術期靜脈血栓栓塞癥預防的專家共識》針對髖部骨折手術血栓的預防制定了具體方案(以下藥物選擇一種使用)：
術前和術后都應充分鎮痛，并將鎮痛納入護理工作。術前和術后每6小時口服對乙酰氨基酚，效果欠佳者可服用阿片類藥物，疼痛依然不緩解者，可考慮行神經阻滯，不推薦使用非甾體類抗炎藥。NHMRC指南提到三合一股神經阻滯（股神經、股外側皮神經、閉孔神經）可用于髖部骨折患者的術前鎮痛和術后鎮痛。
SIGN和NHMRC指南均支持對所有患者預防性使用抗生素。SIGN抗生素使用指南建議在手術前60 min內靜脈應用抗生素（萬古霉素應在術前90 min內應用）。目前國內一般推薦在術前30 min靜脈應用抗生素，術后給予24~48h。
NHMRC和AAOS指南均推薦應對所有患者進行營養狀況評估，給予必要的營養支持，AAOS指南提出對髖部骨折術后患者進行營養支持能改善患者營養狀態、降低病死率，營養不良則會顯著增加術后傷口感染等并發癥的發生率。因此,所有患者應進行營養狀態評估，必要時給予蛋白和其他能量營養液能促進患者康復，并發癥發生率和病死率。
骨質疏松癥的存在是老年髖部骨折發生的重要原因之一。老年髖部骨折發生后骨質疏松的治療是防止術后并發癥發生，預防出院后骨折復發的關鍵方法。在骨質疏松癥的治療方面，應注意在使用提高骨量和骨密度的藥物的同時聯合使用抗骨吸收劑和促骨形成藥物，因為骨重建過程中骨吸收和骨形成密切相聯。
七、術后康復
SIGN指南定義康復的目標是：盡快恢復到患者傷前的活動水平。在患者全身狀態允許情況下，應于術后6 h內開始康復鍛煉，快速康復，并由多學科康復小組提供幫助。早期康復鍛煉可減少壓瘡或深靜脈血栓形成的發生。助行器輔助能加快術后恢復，縮短住院時間。患者出院回家后要負重練習，增強平衡能力。醫生指導下的院外康復鍛煉更有助于提高身體功能和生活質量。康復期同時進行抗骨質疏松治療。
小 結
隨著社會人口老齡化，老年髖部骨折日益增加。由于此類患者常常器官功能減退、甚至合并不少內科慢病。圍術期較高的并發癥發生率和死亡率，使這類患者成了“燙手山芋”。老年髖部骨折的治療與預防不僅僅是骨科單一科室需要面對的課題，更已成為多學科，多部門，多科室共同面對的問題。有學者建議開通多學科聯合的綠色通道，按亞急診對待。應在醫院行政層面整合科室間醫療資源，盡快評估、處理，盡早手術。從而降低潛在并發癥、致殘率和死亡率。使老年髖部骨折患者早日生活自理、早日回歸社會，提高生活質量，降低家庭和社會的養老成本。
