強直性脊柱炎的鑒別診斷
2024-01-21瀏覽：
轉載于：玖玖骨科
出現駝背畸形一定是強直性脊柱炎嗎？
強直性脊柱炎病人晚期可發生駝背畸形，但駝背畸形的人未必都是強直性脊柱炎。
引起駝背畸形的疾病主要有以下幾種：
（1）脊柱骨關節炎：其特點是老年人多見，駝背是以胸腰段為中心的圓背畸形，X線片顯示椎體邊緣有骨贅形成。
（2）青年性椎骺炎：因該病為受累椎體骺軟骨發育不良所致，故X線片顯示受累椎體前方骺軟骨碎裂不清，伴椎體的楔形變；
（3）脊柱結核和腫瘤：分別有相應的結核中毒癥狀和腫瘤消耗癥狀，多為角狀駝背，局部為后凸畸形，X線片有明顯的特征；
（4）強直性脊柱炎：是以胸腰段為中心的圓背畸形，查體可見腰椎前凸消失，呈“熨斗樣”外觀，X線片顯示椎體前沿正常的凹陷消失，可見方椎表現。
（2）青年性椎骺炎：因該病為受累椎體骺軟骨發育不良所致，故X線片顯示受累椎體前方骺軟骨碎裂不清，伴椎體的楔形變；
（3）脊柱結核和腫瘤：分別有相應的結核中毒癥狀和腫瘤消耗癥狀，多為角狀駝背，局部為后凸畸形，X線片有明顯的特征；
（4）強直性脊柱炎：是以胸腰段為中心的圓背畸形，查體可見腰椎前凸消失，呈“熨斗樣”外觀，X線片顯示椎體前沿正常的凹陷消失，可見方椎表現。
如何鑒別強直性脊柱炎的髖關節受累和股骨頭無菌性壞死？
強直性脊柱炎病人常有髖關節的受累，它們與股骨頭無菌性壞死的鑒別主要依靠病史、影像學檢查及化驗等項目。兩者的鑒別十分重要，因涉及到治療方向的不同。影像學檢查是鑒別兩者的首選方法，但往往平片難以鑒別，常需進行股骨頭CT檢查。因兩者的病理機制不同，故形態學表現也不一樣，強直性脊柱炎主要表現為股骨頭外周的糜爛和囊性變，而股骨頭壞死則為關節負重部位的缺血性改變。詳見表12-3。
如何鑒別強直性脊柱炎與致密性骨炎？
強直性脊柱炎與致密性骨炎容易混淆。它們之間的鑒別主要根據骶髂關節的X線片和病史等，若兩者從X線片上難以鑒別，可進行骶髂關節CT檢查。詳見表12-2。
強直性脊柱炎與腰間盤脫出癥引起的腰痛有何區別？
強直性脊柱炎和腰間盤脫出癥均是引起腰痛最常見的疾病之一。有很多的病人，包括某些非風濕病專業的醫生常對兩種疾病引起的腰痛混淆不清。了解它們之間的區別，有助于對這兩種疾病作出正確診斷。
強直性脊柱炎主要表現為炎性下腰痛，而腰間盤脫出癥為機械性下腰痛。
它們之間的區別有以下幾點：
（1）強直性脊柱炎發病年齡多在20~30歲，而腰間盤脫出癥任何年齡均可發病；
（2）強直性脊柱炎起病較慢，早期癥狀較輕，病人易忽視，故病程常長于3個月，而腰間盤脫出癥起病較急，癥狀持續時間較短；
（3）強直性脊柱炎病人多伴有腰背部晨僵，下腰痛在休息后或夜間加重，而腰間盤脫出癥無晨僵，下腰痛在活動后加重。
（4）強直性脊柱炎病人有“4”字征陽性及骶髂關節壓痛，而腰間盤脫出癥病人則有直腿抬高試驗和加強試驗陽性。
（3）強直性脊柱炎病人多伴有腰背部晨僵，下腰痛在休息后或夜間加重，而腰間盤脫出癥無晨僵，下腰痛在活動后加重。
（4）強直性脊柱炎病人有“4”字征陽性及骶髂關節壓痛，而腰間盤脫出癥病人則有直腿抬高試驗和加強試驗陽性。
強直性脊柱炎與脊椎關節病的關系怎樣？
脊柱關節病又稱血清陰性脊柱關節病，所謂血清陰性，意指類風濕因子陰性，這是一組相互關聯的多系統炎性疾病，包括強直性脊柱炎、反應性關節炎（賴特綜合征）、銀屑病關節炎（牛皮癬關節炎）、炎性腸病性關節炎及Whipple 病等。強直性脊柱炎只是脊柱關節病中最具代表性的一種。
脊柱關節病具有以下共同特征：
（1）缺乏血清類風濕因子。
（2）無類風濕皮下結節。
（3）炎性外周關節炎常為病程中的突出表現。
（4）X線片顯示的骶骼關節炎。
（5）脊柱關節病各疾病之間可有以下表現的交叉重疊如，銀屑樣皮疹或指甲改變，眼炎，口腔、腸腔和生殖器潰瘍，尿道炎，前列腺炎，結節性紅斑，壞死性膿皮病和血栓性靜脈炎。
（6）家族聚集傾向。
（7）病理變化主要在肌腱末端周圍。非肌腱端病變見于眼、主動脈瓣、肺實質和皮膚。
（8）與HLA-B27有一定相關性。近年來，臨床發現許多病例的臨床表現和放射線學所見支持脊柱關節病，但又不符合已制訂的某個特定的脊柱關節病（如強直性脊柱炎）的診斷標準，稱為未定型脊柱關節病，該病以后有可能發展為脊柱關節病中的某一種，應注意隨診。
（2）無類風濕皮下結節。
（3）炎性外周關節炎常為病程中的突出表現。
（4）X線片顯示的骶骼關節炎。
（5）脊柱關節病各疾病之間可有以下表現的交叉重疊如，銀屑樣皮疹或指甲改變，眼炎，口腔、腸腔和生殖器潰瘍，尿道炎，前列腺炎，結節性紅斑，壞死性膿皮病和血栓性靜脈炎。
（6）家族聚集傾向。
（7）病理變化主要在肌腱末端周圍。非肌腱端病變見于眼、主動脈瓣、肺實質和皮膚。
（8）與HLA-B27有一定相關性。近年來，臨床發現許多病例的臨床表現和放射線學所見支持脊柱關節病，但又不符合已制訂的某個特定的脊柱關節病（如強直性脊柱炎）的診斷標準，稱為未定型脊柱關節病，該病以后有可能發展為脊柱關節病中的某一種，應注意隨診。
強直性脊柱炎和類風濕關節炎是同一種病嗎？
許多人，包括醫務工作者常將強直性脊柱炎與類風濕關節炎混同為一個疾病，稱強直性脊柱炎為類風濕關節炎的中軸型或類風濕脊柱炎，這是完全錯誤的概念。
1963年美國風濕病學會廢棄了“類風濕脊柱炎”病名，而選用強直性脊柱炎。現已明確強直性脊柱炎與類風濕關節炎位是兩個完全獨立、各不相同的疾病。
它們的主要區別在于：
（1）強直性脊柱炎有明顯的種族性，印第安人發病率是最高的，其次是白種人；黃種人低于白種人，而黑人的發病率是最低的。類風濕關節炎則無種族性，在世界范圍內各人種患病率均類似。
（2）強直性脊柱炎以男性多發，發病高峰在20~30歲；而類風濕關節炎以女性多發，發病高峰在40~50歲。
（3）強直性脊柱炎無一例外地有骶髂關節炎，類風濕關節炎則很少有骶髂關節的受累。
（4）強直性脊柱炎為全脊柱自下而上的受累，而類風濕關節炎脊柱受累時只侵犯頸椎。
（5）外周關節病變在強直性脊柱炎以四肢大關節受累為主、非對稱性的少關節炎；而類風濕關節炎則為四肢大小關節均可受累、對稱性的多關節炎。
（6）強直性脊柱炎無類風濕結節，類風濕關節炎病人可有。
（7）強直性脊柱炎的血清類風濕因子不高于正常人群的陽性率，而類風濕關節炎病人的類風濕因子陽性率為60%~90%。
（8）強直性脊柱炎有家族遺傳傾向，90%以上的HLA-B27陽性，而類風濕關節炎的遺傳傾向遠不如強直性脊柱炎明顯，HLA-B27的陽性率與正常人群相同，并與HLA-DR4相關。
（9）病理學上，強直性脊柱炎主要為肌腱端炎，而類風濕關節炎為炎癥性滑膜炎。所以，可以肯定強直性脊柱炎與類風濕關節炎不是一個病。
強直性脊柱炎的發病與哪些疾病相似呢？
首先，一種被稱為銀屑病（即牛皮癬）的皮膚病可引起多種類型的關節炎，有些臨床表現與強直性脊柱炎十分相似，如出現骶髂關節炎和脊柱韌帶鈣化，應注意和強直性脊柱炎相鑒別，銀屑病關節炎的骶髂關節多為單側受累、椎旁兩側的韌帶鈣化為不對稱或跳躍狀。
其次，不潔性行為可引起衣原體感染，導致非特異性尿道炎，后者可伴發反應性關節炎或賴特綜合征。賴特綜合征病人主要表現為結膜炎、尿道炎、關節炎三聯征，部分病人可反復發作，最后發展成強直性脊柱炎。
另外，臨床主要表現為發作性血性腹瀉、發熱和體重減輕的炎性腸病（包括潰瘍性結腸炎及克隆病等）病人也可發生關節炎，稱為腸病性關節炎，其中部分病人繼發性地出現強直性脊柱炎。
其次，不潔性行為可引起衣原體感染，導致非特異性尿道炎，后者可伴發反應性關節炎或賴特綜合征。賴特綜合征病人主要表現為結膜炎、尿道炎、關節炎三聯征，部分病人可反復發作，最后發展成強直性脊柱炎。
另外，臨床主要表現為發作性血性腹瀉、發熱和體重減輕的炎性腸病（包括潰瘍性結腸炎及克隆病等）病人也可發生關節炎，稱為腸病性關節炎，其中部分病人繼發性地出現強直性脊柱炎。
如何判斷強直性脊柱炎病人的病情在活動？
臨床上，除根據有明顯的癥狀如腰背疼痛、晨僵、四肢關節腫痛、疲乏無力、發熱及夜間出汗等外，強直性脊柱炎病情活動的判定還需結合血沉、C-反應蛋白、血小板計數及免疫球蛋白IgA的測定等。如癥狀嚴重，且有以上化驗值的升高，說明病情處在活動期。也有報道認為，肌酸磷酸激酶的增高也與病情活動有關。
