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原標題：胸椎管狹窄癥的誤診及鑒別要點

下肢感覺異常：

• 麻木、感覺遲鈍、

• 腳踩棉花感

• 感覺平面的出現

下肢肌力異常 ：

• 無力，行走困難

• 下肢肌張力增高 、肌緊張

• 折刀樣痙攣

神經反射異常 ：

• 膝跳反射活躍或亢進

• 膝 、踝 陣攣，巴氏征陽性

• 神經根刺激、疼痛

• 脊髓 、馬尾循環障礙 ，神經源性間歇性跛行

• 括約肌功能障礙 ，二便困難

• 定性診斷：詳細詢問病史及查體,判定癥狀和體征是否與胸脊髓損害有關。

• 定位診斷：判定導致臨床癥狀的責任病變、分析臨床表現與影像學所見是否存在明確對應關系。

• CT/MRI：判定病變的類別、部位、范圍、脊髓壓迫的程度

• 各節段 病變的病理分型

• 年齡多在 40 歲以上、隱匿起病，逐漸加重

•  疼痛不明顯：胸椎 OLF 和 OPLL 是由于韌帶逐漸肥厚、骨化而引起的慢性脊髓壓迫性疾病

• 疼痛明顯：胸椎間盤突出癥最常見的癥狀

•  早期出現：脊髓源性間歇性跛行，行走一段距離后，下肢無力、發僵、發沉、不靈活，休息片刻又可繼續行走

•  病情進展：出現踩棉花感、行走困難、軀干及下肢麻木與束帶感、大小便困難、尿潴留或失禁、性功能障礙

•  胸段狹窄：（上運動神經元性損害為主）軀干、下肢感覺障礙，下肢肌力減弱,肌張力升高，膝、跟腱反射亢進、病理征陽性、

•  胸腰段狹窄: (下運動神經元性損害為主) 廣泛下肢肌肉萎縮,肌張力下降，膝、跟腱反射減弱或消失,無病理征，脊髓上、下運動神經元性損害，（既有肌張力下降,又有病理征陽性）。

• 胸椎退變（陽性率較低）

• 關節突肥大

• 椎體骨贅形成

• 椎間隙狹窄

• 椎間孔可見鉤形或鳥嘴狀高密度影,分為：

棘狀型（65.5%）

鳥嘴型（17.7%）

結節型（8.4%）

線樣型（8.4%）

• 多節段黃韌帶、后縱韌帶、前縱韌帶骨化引起節段性狹窄

• 經濟、方便、快捷、必須

• 利于術中定位

• 頸胸段椎管狹窄應查頸椎正、側位 X 線片

• 下胸椎或胸腰段狹窄應查腰椎正、側位 X 線片

• 僅能發現不到50%的OLF或OPLL病變

• 椎體楔形變或Scheuermann病,可能有椎間盤突出

• DISH、強直性脊柱炎、氟骨癥,可能有OLF

• 下頸椎連續性OPLL,可能有胸椎OLF

• 是確診胸椎管狹窄癥最為有效的輔助檢查方法

• 可清楚顯示整個胸椎病變、部位、病因、壓迫程度、脊髓損害情況

•  臨床上有10%以上的胸椎管狹窄癥的病例是在接受頸椎或腰椎MRI檢查時“偶然”發現了OLF或胸椎椎間盤突出

• 影像學分型（孤立型、連續型、跳躍型）

• 病理分型（成熟型、非成熟型）

• 成熟型：骨化塊為極低信號（黑色）

• 非成熟型：低信號、等信號或高信號（相對于脊髓內部信號）

• 各節段椎管侵占比例

• 脊髓受壓程度（I~IV 度）

• 脊髓信號有無異常

• 病變局部重點檢查為手術治療提供有效信息

• 可清晰顯示骨性椎管及骨化韌帶的結構

• 明確胸椎間盤突出是否合并纖維環骨化或 椎體后緣離斷

• 明確各節段黃韌帶骨化或后縱韌帶骨化塊的形態和尺寸

• 明確硬膜囊或脊髓受壓程度

•  CT 值測定：骨化塊內部的密度特征可以推斷其病理分型（均勻高密度、密度高低不均、均勻低密度）

• 成熟型骨化：骨化塊均勻高密度

• 非成熟型骨化：密度高度不均或均勻低密度

周方，黨耕町，胸椎黃韌帶骨化影像學與病理學對照研究，中華骨科雜志，2004 24（6）346～349

• 進一步明確各病理因素的形態特征，為臨床診斷和制定手術方案提供參考

• 連續型或跳躍型胸椎黃韌帶骨化、后縱韌帶骨化

• 合并頸椎后縱韌帶骨化

• MRI及CT影像診斷直觀

• MRI常規分解剖部位投照

• 胸椎管狹窄發病隱匿

• 影像學表現頸椎管狹窄或腰椎管狹窄

• 胸椎管狹窄容易被忽略

•  男性，67歲，間歇性跛行三年，加重一月余,雙下肢無力，偶有抽搐，門診診斷腰椎管狹窄癥入院

•  入院查體：軀干及雙下肢感覺無異常，下肢肌張力增高，雙膝腱反射亢進，巴氏征陽性，臨床癥狀與影像表現不符！

• 進一步檢查胸椎MRI,發現下胸椎狹窄

• 診斷胸椎管狹窄癥，行手術減壓

• 術后臨床癥狀好轉

• 腰椎管狹窄：下運動神經元損害，大多數有明顯神經源性間歇性跛行，腰椎屈曲位時癥狀減輕

•  胸腰段椎管狹窄：下運動神經元損害更為廣泛，常混合有部分上運動神經元損害表現，有脊髓源性間歇跛行

• 女性,56歲,主訴行走不穩踩棉感2年，加重半月余

•  查體：雙上肢感覺、肌力均正常，Hoffman 征可疑陽性，軀干自劍突以遠感覺減退，雙下肢肌力Ⅳ級，雙側跟腱反射亢進，雙側巴氏征陽性，入院診斷脊髓型頸椎病，

• 頸椎MRI發現上胸椎也有狹窄表現

• 追加胸椎MRI發現多節段胸椎管狹窄

• 結合臨床癥狀考慮胸椎管狹窄癥為主要診斷

• 胸椎管減壓治療后效果顯著

• 約 40%的胸椎管狹窄癥合并頸椎病

• 胸椎管狹窄癥要高度關注其上肢功能狀態和體征，必要時行頸椎 MRI 檢查

• 脊髓型頸椎病：四肢麻木、無力，下肢癥狀重于上肢

• 胸椎管狹窄癥：僅有下肢癥狀，下肢癥狀顯著重于上肢

•  女，61歲，腰背部疼痛10個月，伴左小腿外側放射性疼痛， 曾多次在當地醫院就診，診斷為腰5骶1結核，給予抗癆治療，但臨床癥狀無緩解，反而有逐漸加重趨勢，門診以腰5骶1結核收住院擬手術治療。

• 入院后查體：雙下肢生理反射正常，病理征未引出。影像表現與臨床癥狀不十分符合。

• 進一步查體，腰椎屈曲后小腿外側疼痛加重，下胸椎有叩痛不伴放射。

• 追加胸椎MRI發現下胸椎10-12存在狹窄，結合臨床癥狀判定責任節段在下胸段，手術減壓效果良好。

•  女性，45歲，主訴頑固性腹痛，雙下肢行走不穩3年，3年來就診于普外及消化內科，行胃鏡、腸鏡檢查均未見異常，忽略了下肢癥狀

• 查體：雙下肢腱反射亢進，巴氏征陽性。

• 影像學提示胸椎多節段椎管狹窄，行胸椎減壓手術后腹痛癥狀消失

• 雙側或單側下肢沉、僵、行走不穩，且上肢無不適者

• 雙側或單側下肢脊髓源性間歇性跛行，且上肢無不適者

• 雙側或單側下肢彌漫性麻木、疼痛者

• 體格檢查發現下肢呈上運動神經元損害而上肢正常

• 體格檢查發現下肢呈上、下運動神經元混合性損害者

•  診為頸椎病（脊髓型），但下肢癥狀嚴重而上肢癥狀輕微者（參考標準：JOA 評分上肢構成比>36%）

•  診為頸椎病（脊髓型）并行頸椎手術治療，術后 3 個月以上其上肢癥狀明顯緩解而下肢癥狀不緩解或進行性加重者

• 診為 DISH、氟骨癥、強直性脊柱炎或頸椎存在連續型后縱韌帶骨化者

• 存在胸腹部束帶感或沿肋間神經分布的胸壁疼痛者