各個擊破：脊柱結核的診斷與鑒別診斷
概述
關于脊柱結核最早的病例見于 5000 年之久的埃及木乃伊，現代歷史上，首例脊柱結核于 1779 年由一名英國外科醫師 Percival Pott 所描述，如是，脊柱結核亦稱為 Pott 病。亦有 1782 年報道之說 。
一個世紀之后，德國醫生、微生物學家 Robert Koch 分離出了結核桿菌，并因此獲得了 1905 年的諾貝爾獎。
發生于脊柱的結核，特稱為脊柱結核病（Pott disease）。脊柱結核為肺結核之外最嚴重而又最常見的結核，占所有骨關節結核的 50%。
脊柱的任何節段皆可發病，胸椎和上腰椎為最常見之脊柱結核部位。由于部位之特殊性，常可致神經損害，后凸畸形，甚至癱瘓。
脊柱結核主要見于發展中國家，在我國發生率和致病率很高。值得注意的是，近年來，全球結核發生率有所增高，歸因于人口的遷移，艾滋病感染者的增多，耐藥菌株和其它因素。
脊柱結核由結核桿菌引起，特征為冷膿腫，椎間盤和鄰近椎體之破壞，脊柱結構之塌陷，前柱楔形變而致后凸。
肉芽組織和干酪樣壞死，引起骨破壞和鄰近組織壞死，形成冷膿腫，可沿前后縱韌帶，椎旁軟組織，椎間盤或椎管流注；椎旁包塊可較大，硬膜外軟組織包括見于 60% 到 93% 的脊柱結核病例，可致硬膜囊移位，壓迫脊髓或馬尾神經。向遠端流注成瘺亦常見。
后柱結構，尤其是單獨出現，較少見。68% 的成人，85% 的兒童可見椎弓根受累。相鄰椎體間擴散首要之途徑為韌帶下蔓延，椎間盤破壞為區分脊柱結核和化膿性感染之經典標準。
一般而言，鑒于神經軸上壓力緩慢增加，脊柱結核神經損害發生較晚；誠然，脊柱結核引起不穩或血管損害之時，盡管無明顯后凸，亦可致神經損害。
一項 694 例脊柱結核的研究表明：最常見就診癥狀為癱瘓和/或脊柱畸形（70%），背痛和發熱占 20%。兒童癥狀缺乏特異性，如斜頸，不愿負重，跛行，疼痛和可觸及的包塊。如是，兒童背痛，應視為紅色警戒，應行 MRI 檢查。
傳統的 X 線片，超過 50% 的椎體破壞，方能明晰可見，而此過程往往自感染之日起，耗時 6 月余；寰枕，頸胸和腰骶交界處，X 線片所見往往欠清晰（圖 1）。
圖 為 16 歲兒童，輕微外傷后癱瘓。（A）T1～T4 椎板欠清晰，椎旁軟組織影。（B）頸胸段側位看不清，印象為駝背。（C）MRI 所見：駝背，脊髓壓迫和信號改變。
相比而言，CT 在骨性結構受累和軟組織改變、鈣化方面優于 X 線；MRI 應作為脊柱結核的標準推薦檢查，且應行全脊柱 MRI 以免遺漏多節段非連續脊柱結核。鑒于不到 50% 的脊柱結核患者合并肺部結核，建議 MRI 掃描時 T2 相冠狀面應廣范圍掃描以獲取肺部信息 。
多節段非連續脊柱結核（Multilevel noncontiguous spinal tuberculosis，NSTB）：為不典型脊柱結核，定義為脊柱兩處病灶間不少于 2 個椎體正常，發生率為 1.1% 到 16.3%（圖 1）。
2014 年，國內中南大學湘雅醫院的學者報道了自 2005 年至 2011 年間，所收治的 27 例 NSTB 之情況（27/550；4.91%），其中 4 例保守治療，23 例手術治療，平均年齡 44.6 歲，平均隨訪 52.5 月。無論保守還是手術治療，NSTB 皆取得了較為滿意的療效，體現為 ODI。
圖 2 NSTB 示意圖
脊柱結核的早期診斷，對于及時有效的治療，避免神經損害和脊柱畸形，至關重要。2011 年，Lancet 上發表了關于 Xpert MTB/RIF 檢驗確定結核的經典文章 [6]。GeneXpet，自動化 PCR 檢驗，可同時檢測結核和利福平之耐藥性，且已為 WHO 認證。
2014 年，Held 等率先對 GeneXpert 檢驗脊柱結核之功效進行了研究，敏感性 95.6%，特異性 96.2%，48 小時內結果可得，短于培養平均所需之 35 天；且能確定多藥耐藥之結核菌，此類結核菌占 5.8%。
脊柱結核需與哪些疾病加以鑒別？
1. 化膿性脊柱炎：最常見于腰椎，累計 2 個椎體和其間的椎間盤，椎間隙往往變窄，MRI T2 相椎間盤中心和軟骨終板信號延長，增強。不連續椎體和椎弓根受累罕見。
2. 布氏桿菌病：主要累及腰椎，平片上可見椎體前方骨贅（鸚鵡嘴）。駝背畸形罕見，三分之一患者可見椎間盤內空氣。
3. 脊柱真菌感染：雖然罕見，但難與脊柱結核區分。幾乎均見于免疫低下患者，表現為椎間盤侵襲不明顯，跳躍病變，椎旁膿腫（圖 3）。
圖 3 多種免疫缺陷者，活檢證實為煙曲霉菌。（A）T8～T10 楔形變，椎間盤完好，硬膜外 T2 相低信號包括壓迫脊髓。（B）造影前包括等信號。（C）增強掃描后信號增強。
4. 脊柱轉移瘤：常累及多個不連續椎體，椎間隙完好，后柱累及多于椎弓根。動態增強磁共振成像可提供一定的鑒別診斷價值。
5. 淋巴瘤：可累及單一椎體，椎弓根或后方結構，常合并 T2 相低信號之椎旁包塊（圖 4）。
圖 4（A）淋巴瘤累及椎弓根：T2 相低信號椎旁包塊大，皮質破壞，侵及椎管。（B）結核，椎弓根侵及，但未破壞低密度骨皮質邊緣。
對于扁平椎，則應考慮組織細胞增多癥（圖 5）。
圖 5（A）28 歲病例，病理證實為朗格漢斯組織細胞增多癥，MRI 上無法與結核區分；（B）10 歲病例，扁平椎，朗格漢斯組織細胞增多癥
6. Modic 變：作為椎間盤退變之表型，I 型 Modic 變可見軟骨終板信號改變和椎間盤高度喪失。
抗癆治療為目前脊柱結核的主要治療，手術在脊柱結核的治療中仍起著重要功效。關于手術治療的時機，新近研究表明：短至 2 周的抗癆治療后手術，亦安全有效 。手術治療之方式多種多樣，在此不再一一贅述。
